Online-Formular Verkehrsunfall

Sie benötigen schnelle und unbürokratische Hilfe bei einem Verkehrsunfall? Dann nutzen Sie die Möglichkeit, uns die Daten für eine Schadenregulierung an dieser Stelle online zu übermitteln.

• Die Übermittlung der Daten ist unverbindlich; es entsteht hierdurch kein Mandatsverhältnis.
• Die Kanzlei setzt sich nach Eingang der Daten mit Ihnen in Verbindung.

Ihre Daten

Sie sind •

Halter Fahrer Halter und Fahrer

Vor- und Nachname •

Straße Nr. •

PLZ Ort •

Geburtsdatum

Telefon/Mobiltelefon

eMail •

Rechtsschutzversicherung

Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung? •

ja nein

Versicherung

Versicherungs-/Mitglieds-Nr.

Versicherungsnehmer

Sie sind

Fahrzeug

Fahrzeugart

Kfz-Kennzeichen  •

Marke/Typ (z.B. VW Golf V)

Haftpflichtversichert bei

Vollkaskoversichert bei

Höhe der Selbstbeteiligung

Vollkasko-Versicherung wird in Anspruch genommen

ja nein

Sind Sie vorsteuerabzugs-berechtigt? (z.B. Unternehmer)

ja nein

Nutzen Sie das Fahrzeug ausschließlich gewerblich?

ja nein

Unfallgegner

Fahrzeugart

Kfz-Kennzeichen •

Halter oder Fahrer

Halter Fahrer Halter und Fahrer

Vor- und Nachname

Straße Nr.

PLZ Ort

Haftpflichtversichert bei

Sachverhalt / Unfallhergang

Unfalltag (Datum) •

Unfallzeit (Uhrzeit) •

Unfallort (Ort, Straße) •

Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen? •

ja nein

Aufnehmende Polizeidienststelle

Polizeiliches Aktenzeichen

Unfallschilderung

Zeugen Bitte angeben: Namen und Anschriften, wo befanden sich die Zeugen zum Zeitpunkt des Unfalls

Gewünschte Abrechnung im Falle eines Reparaturschadens

Bei Ansprüchen wegen Personenschäden

Personenschäden •

ja nein

Absenden

Sicherheitscode •

Bitte geben Sie den abgebildeten Sicherheitscode ein.

• Pflichtfeld