Online-Formular Schmerzensgeld

Sie wurden bei einem Verkehrsunfall verletzt? Dann haben Sie an dieser Stelle die Möglichkeit, uns die Daten für eine Schadenregulierung online zu übermitteln.

• Die Übermittlung der Daten ist unverbindlich; es entsteht hierdurch kein Mandatsverhältnis.
• Die Kanzlei setzt sich nach Eingang der Daten mit Ihnen in Verbindung.

Ihre Daten (Verletzter)

Vor- und Nachname •

Straße Nr. •

PLZ Ort •

Geburtsdatum

Telefon/Mobiltelefon

eMail •

Beteiligung am Unfall als Fahrer eines PKW Beifahrer eines PKW Fahrer eines Krad Beifahrer eines Krad Fahrradfahrer Sonstiges

Erste Angaben zu Ihren Verletzungen

Sind Sie in ärztlicher Behandlung? •

ja nein

Wann waren Sie erstmals nach dem Unfall in ärztlicher Behandlung?

Krankenhausaufenthalt

ja nein

wenn ja, von

bis (voraussichtlich)

Rechtsschutzversicherung

Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung? •

Ja Nein

Versicherung

Versicherungs-/Mitglieds-Nr.

Versicherungsnehmer

Sie sind

Krankenhaus

Wurden Sie im Krankenhaus erstbehandelt? •

ja nein

Art der Behandlung

Name des Krankenhauses

Straße Nr.

PLZ Ort

Ambulant (weiter-) behandelnder Arzt

Name des Arztes •

Straße Nr. •

PLZ Ort •

Wurden Sie krank geschrieben?

ja nein

wenn ja, von

bis (voraussichtlich)

Weitere behandelnde Ärzte/Therapeuten

Sind Sie damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte / Thera-peuten von der Schweigepflicht entbunden werden? •

Ja Nein

Hierzu ist die Abgabe einer schriftlichen „Schweigepflicht-Entbindungserklärung“ erforderlich. Diese finden Sie „hier“. Die Erklärung muss von Ihnen unterzeichnet sein. Bitte schicken Sie deshalb die ausgefüllte Erklärung unterschrieben per Post an unsere Kanzlei.

Angaben zu Ihrer Versicherung

Wie sind Sie krankenversichert? •

Gesetzlich Gesetzlich mit Zusatzversicherung Privat

Lag ein Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit?

ja nein

zuständige Berufsgenossenschaft

Absenden

Sicherheitscode •

Bitte geben Sie den abgebildeten Sicherheitscode ein.

• Pflichtfeld